Донорство костного мозга: кто, что, где и сколько стоит
Здравствуйте, в этой статье мы постараемся ответить на вопрос: «Донорство костного мозга: кто, что, где и сколько стоит». Если у Вас нет времени на чтение или статья не полностью решает Вашу проблему, можете получить онлайн консультацию квалифицированного юриста в форме ниже.
Четыре года назад Ларисе диагностировали острый лейкоз. Болезнь стала для неё полной неожиданностью: анализы крови, которые она сдавала до тех пор, были идеальными. После перенесённой простуды врач заметил изменения лейкоцитарной формулы, сначала списав это на воздействие лекарств. Три месяца походов по врачам, в том числе к гематологу, ситуацию не прояснили. «В конце декабря 2017 года я перед работой зашла в поликлинику при областной больнице, чтобы в очередной раз сдать кровь, и осталась в палате на полгода», — вспоминает женщина.
«Всматривалась в каждого»
Существует два метода заготовки гемопоэтических клеток: метод афереза из периферической крови и заготовка оперативным путём. В первом случае донору вводится препарат, стимулирующий выход гемопоэтических клеток из костного мозга в кровь, из которой с помощью специального аппарата их можно собрать.
Процедура похожа на заготовку тромбоцитов или плазмы, только длится дольше по времени — четыре-пять часов. Она не требует анестезии, во время неё можно читать или смотреть телевизор, а клетки донора полностью восстанавливаются за срок от одной недели до месяца.
Операционный метод, вопреки сложившимся мифам, не требует болезненной пункции огромной иглой в позвоночник: небольшая часть костного мозга берётся под наркозом из тазовой кости. Вся процедура занимает не более 40 минут, а в стационаре донору надо пробыть максимум один-два дня. Неприятные ощущения после неё возможны, но необязательны и легко снимаются таблетками от боли. Костный мозг полностью восстановится за тот же срок, что и при периферическом заборе.
Какой бы способ ни выбрал донор (а окончательное решение именно за ним), он и реципиент проходят процедуры в разных учреждениях, рассказывает Светлана Трофимова, заведующая отделением переливания крови ГКБ №31 Санкт-Петербурга.
«Целесообразность этого подтверждают международная практика и наш опыт, — пояснила она. — Бывают ситуации, когда донору нежелательно сдавать кровь в назначенный день — например, из-за лёгких и временных проблем со здоровьем, которые надо сначала решить. Кроме того, если манипуляции с донором и реципиентом проводят разные врачи, они внимательнее отнесутся к каждому, не будут вставать на какую-либо из сторон в ущерб другой, потому что мало времени».
Наталье провели процедуру забора клеток костного мозга в 31-й больнице. Всё прошло хорошо, больно не было, самочувствие после манипуляции было нормальным.
«Ничего такого знаменательного, тем более я тогда сама работала в медицинской структуре и сдавала кровь в качестве донора, — вспоминает она. — Единственное, я всё старалась найти глазами того, для кого я это делаю. Думала, что, раз у меня здесь берут стволовые клетки, значит, и реципиент должен быть тут. На тот момент я не знала даже его пол и всматривалась в каждого входящего».
Спустя два года, когда Наталья встретится с Ларисой, выяснится, что реципиент тоже искала глазами своего донора перед трансплантацией. «Я никогда про себя и вслух не называла реципиента «больной», для меня это всегда был только «человек», и интересовалась у Ольги Геровой, как он себя чувствует после операции», — добавляет Наталья.
«Сдавать кровь мне казалось нормой жизни»
Сдавать кровь я начала на первом курсе университета — училась в РАНХиГСе в Санкт-Петербурге и участвовала в разных студенческих волонтерских проектах. Например, вместе с Красным крестом два раза в год мы делали дни донора в университете. Это была «движуха», у меня появилось очень много друзей-доноров, и сдавать кровь казалось нормой жизни.
У меня вообще не возникало диалога с собой, для чего мне это надо, потому что в среде, в которой я находилась, это было обычно, модно и популярно. Крови у человека много, и нет ничего сложного делиться ею без каких-либо последствий.
Точно так же я стараюсь делиться деньгами с теми, кому они нужнее: делаю совсем небольшие, но регулярные пожертвования в благотворительные фонды, приюты для собак. Хотя это куда тяжелее: кровь-то сама восстановится, а вот кошелек, увы, нет:)
После учебы я на какой-то период перестала этим заниматься — было не с кем ходить в больницы, а одной как-то не хотелось, но меня мучила мысль, что я такая бессовестная, оставила донорство. И однажды я зашла в группу фонда AdVita — посмотреть, какие мероприятия для доноров проводятся в городе, чтобы к кому-то присоединиться, и увидела статью про донорство костного мозга.
В этой статье была фраза, которая меня зацепила, — что я могу помочь человеку вылечиться, выжить вообще. А раз так — конечно, это надо делать! И я стала читать материалы в группе, целый день переходила по ссылкам, смотрела видео со встреч реципиентов и доноров. В итоге узнала, где можно сдать кровь на типирование, и так совпало, что прием в НИИ [детской онкологии, гематологии и трансплантологии] им. Раисы Горбачевой был как раз на следующий день. И я поехала.
Про донорство костного мозга есть известные мифы, что «черепушку вскроют», «спину раскурочат». И понятно, что незнакомые медицинские процедуры пугают, но не настолько, насколько важной мне показалась эта тема. Я подумала, что оттого что вступлю в регистр, хуже мне не станет, а если совпаду с кем-то — врачи обо всем подробно расскажут.
В то утро, в апреле 2015 года, у меня взяли пробирку крови на типирование и попросили заполнить анкету. Мне было 23 года, и в очереди в процедурный кабинет сидели несколько человек примерно моего возраста.
«Я шла с мыслью, что назад дороги нет»
После того звонка, когда я подтвердила, что готова стать донором, меня пригласили на беседу с координатором процесса и трансфузиологами — кажется, так называются эти великие врачи. И да, я шла с мыслью, что назад дороги нет. Я могу не подойти по каким-то параметрам здоровья, по результатам анализов, а просто так отказаться… как-то не очень правильно, совсем не правильно.
Потом никто не скажет, чем разрешилась ситуация, нашли ли другого донора, придется мучаться неизвестностью, думать, что случилось с пациентом… Хотя бывают вынужденные отказы: допустим, донор-женщина беременна или недавно родила и не может пройти процедуру донации. Но это был не мой случай.
У меня был способ забора стволовых клеток из крови, хотя вообще я хотела выбрать операцию, когда клетки забираются через тазовую кость. Во-первых, я ничего не имела против наркоза, и, во-вторых, мне казалось, что это быстрее и менее страшно: потому что хоть я и донор крови, на эти «шланги» из рук все равно жутко смотреть. Но мне объяснили, что через тазовую кость могут забрать только определенное количество клеток, а мой пациент больше меня по весу, и в таком случае клеток может не хватить. Стимуляция клеток препаратом дает больший объем.
Конечно, я согласилась на второй вариант — раз пациенту так лучше. Это же для него делается, а не для меня.
«После донорства у меня появилось больше жизнерадостности и вдохновения, я начала проще относиться к жизненным проблемам»
Сейчас я легко рассказываю о донации, как о простом событии из прошлого, хотя в то время были и сильные переживания, и болевые ощущения. Но могу сказать, что все не так страшно, как может показаться сначала.
Страхи и сомнения у людей возникают оттого, что они не причастны к истории пациента, не знают, через какие страдания он проходит. А ведь пересадка костного мозга — это часто единственная возможность человека в принципе спасти, без нее он умрет.
Мне кажется, я стала даже здоровее, чем была. Может быть, это психологические «темы», и я просто морально чувствую себя лучше, но после донорства у меня появилось больше жизнерадостности и вдохновения, я начала проще относиться к жизненным проблемам, потому что мои сложности, например, на работе, не существенны для людей, которые болеют.
В целом моя жизнь никак не изменилась, кроме того, что чуть расширился круг общения. Фонд доноров приглашал меня рассказать о своем опыте для тех, кто уже вступил в регистр. Думаю, немножко развеяла их страхи.
Через полгода после донации я стала волонтером фонда AdVita — работала на проекте «Диалоги о счастье» (лекции-беседы с известными людьми — прим.ред.), проверяла билеты, рассказывала о фонде, собирала пожертвования. Из-за пандемии у фонда стало меньше массовых мероприятий, поэтому просто слежу за новостями: если чем-то могу помочь, то присоединюсь.
А так… продолжаю работать территориальным менеджером магазинов чайно-кофейной сети, летом как инструктор по туризму вожу группы.
Продолжаю быть обычным донором крови: нашла для себя комфортное место — езжу с утра одна перед работой и сдаю.
Предварительно нужно выбрать клинику и уточнить стоимость биопсии костного мозга, пройти предварительные исследования, чтобы исключить противопоказания. Перед проведением манипуляции не требуется особой подготовки, но необходимо четко определить показания для ее выполнения. За 3-5 дней до пункции выполняют общий анализ крови, исследуют свертываемость, чтобы исключить воспалительный процесс и гипокоагуляцию.
Есть и пить можно как минимум за два часа до теста, перед пункцией нужно опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Обязательно исключается непереносимость анестетиков, временно отменяются препараты для разжижения крови (за 2-3 дня). В день забора костного мозга пациенту не проводят других анализов и процедур.
Перед началом нужно принять душ, сбрить волосы в зоне забора (мужчинам, если берут из грудины), допустим легкий завтрак. Не стоит проводить процедуру натощак, голод усиливает стресс и может провоцировать обморок. При сильном волнении пациентам рекомендуют седативные препараты и анальгетики за 30 минут до забора.
Большинство пациентов сообщают, что после процедуры боль сразу же уменьшается, но остается небольшой дискомфорт на несколько часов. Врач, выполняющий биопсию, может дать конкретные инструкции по дальнейшему наблюдению в зависимости от седативного эффекта и индивидуальных обстоятельств. При правильном выполнении биопсия костного мозга не должна причинять пациенту значительную боль и забор материла должен предоставить полезную диагностическую информацию.
Каковы риски биопсии костного мозга? Все медицинские процедуры несут в себе определенную форму риска, но осложнения при исследовании костного мозга встречаются редко, менее чем у 1 процента людей. Главный риск этой процедуры — обильное кровотечение. Также может возникнуть инфекция и постоянная боль.
Осложнения при пересадке костного мозга. «Трансплантат против хозяина»
К сожалению, донорские клетки приживаются не всегда. Случается, что пересаженные донорские клетки производят лимфоциты, которые реагируют на ткани нового хозяина враждебно, поражая кожу, слизистые оболочки, кишечник и печень. Такая реакция называется «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Эта реакция лечится препаратами, угнетающими иммунитет, из-за чего больной становится уязвим перед любыми вирусами. Иногда при развитии отторжения больному дополнительно вводят донорские клетки или ищут другого донора. При этом вероятность летального исхода для пациента составляет примерно 50%.
У некоторых пациентов пункция спинного мозга может быть противопоказана. Ключевыми противопоказаниями, когда нельзя взять пункцию костного мозга, можно считать:
- тяжелые расстройства свертывания, когда при заборе велик риск кровотечения;
- декомпенсированые поражения внутренних органов (печень, почки, сердце);
- острые инфекционные заболевания;
- хронические болезни в стадии декомпенсации;
- резко выраженный остеопороз костей;
- воспалительные изменения на коже, пиодермии в месте забора материала.
Не проводится пункция при отказе пациента от ее проведения, если человек считает, что процедура опасна, болезненна или не даст эффекта. В этих случаях врач должен дать подробные объяснения всех рисков и положительных сторон манипуляции, обосновать ее необходимость.
Предварительно нужно выбрать клинику и уточнить стоимость биопсии костного мозга, пройти предварительные исследования, чтобы исключить противопоказания. Перед проведением манипуляции не требуется особой подготовки, но необходимо четко определить показания для ее выполнения. За 3-5 дней до пункции выполняют общий анализ крови, исследуют свертываемость, чтобы исключить воспалительный процесс и гипокоагуляцию.
Есть и пить можно как минимум за два часа до теста, перед пункцией нужно опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки. Обязательно исключается непереносимость анестетиков, временно отменяются препараты для разжижения крови (за 2-3 дня). В день забора костного мозга пациенту не проводят других анализов и процедур.
Перед началом нужно принять душ, сбрить волосы в зоне забора (мужчинам, если берут из грудины), допустим легкий завтрак. Не стоит проводить процедуру натощак, голод усиливает стресс и может провоцировать обморок. При сильном волнении пациентам рекомендуют седативные препараты и анальгетики за 30 минут до забора.
Не граждан просят не беспокоиться
— А как становятся донорами костного мозга?
— По-разному. Например, у нас в РНИМУ им. Н. И. Пирогова сейчас — с 28 января по 1 февраля — проходит первая в этом году Неделя донора. Студенты, преподаватели, сотрудники и все желающие в эти дни могут не только сдать цельную кровь, но и отправить пробирку своей крови на так называемое HLA-типирование. Это проверка на антигены тканевой совместимости. Именно по ним подбирают подходящего донора для пересадки костного мозга, в идеале они должны совпадать на 100%. Такое тестирование позволит вступить в Регистр потенциальных доноров костного мозга. Как показывает наш опыт проведения таких донорских акций, многие изъявляют желание, чтобы их включили в этот регистр. Например, за два месяца прошлого года соглашение у нас подписали почти тысяча студентов и сотрудников.
— Донорами могут стать не только студенты и сотрудники вашего университета?
Кто может стать донором костного мозга?
Потенциальным донором костного мозга может стать любой здоровый и дееспособный человек в возрасте от 18 до 45 лет, не имеющий абсолютных противопоказаний. Основной показатель, по которому для реципиента подбирается потенциальный донор, — иммунологическая совместимость. Она определяется составом белков, входящих в состав HLA-комплекса, чем больше совпадений, тем лучше. Недостаточная совместимость грозит тяжёлыми иммунными осложнениями после трансплантации. При этом группа крови и резус-фактор, которые должны совпадать при донорстве крови, для донорства костного мозга не важны.
Первыми претендентами на роль доноров для больного становятся родственники, поскольку иммунологическая совместимость определяется генетически. Причём наиболее вероятными донорами могут стать родные братья и сёстры, а не родители или более дальние родственники. Однако и среди родственников могут не найтись подходящие кандидаты, вероятность успеха здесь не больше 10-20%, тогда круг поиска расширяется, в него включаются неродственные доноры из регистров.
Вхождение в регистр потенциальных доноров костного мозга является добровольным шагом, но его нужно делать ответственно. Вероятность того, что именно вы подойдёте кому-то из больных в качестве донора, сравнительно невелика, но если это произойдёт, то в ваших руках окажется человеческая жизнь. Представители регистра доноров костного мозга связываются с потенциальным донором и подтверждают его согласие на сдачу гемопоэтических стволовых клеток. Своё согласие донор должен будет давать на каждом этапе дополнительных обследований и повторного типирования, тогда же он может отказаться от процедуры, но не позднее, чем за 10 дней до назначенной даты донации, поскольку в этот период пациент будет проходить курс химиотерапии, которая убьёт его кроветворную и иммунную систему, срыв операции из-за отказа донора может быть для больного смертельно опасен.
Материал для пересадки клеток может быть получен:
- От нуждающегося, его болезнь длительный период времени может быть в ремиссии (невыраженные симптомы и приемлемые анализы). Такую пересадку называют аутологической.
- От однояйцевого близнеца. Такую трaнcплантацию называют сингенной.
- От родственника (не все родственники могут подойти по генетическому материалу). Обычно подходят братья или сёстры, совместимость с родителями намного меньше. Вероятность, что брат или сестра подойдут, составляет примерно 25%. Такую трaнcплантацию называют аллогенной пересадкой костного мозга родственного донора.
- От неродственного человека (если для нуждающегося не подходят родственники, то на помощь приходят национальные или зарубежные банки донорства клеток). Такую пересадку называют аллогенной трaнcплантацией постороннего донора.
Донором стволовых клеток может быть каждый человек, чей возраст входит в категорию 18-50 лет, не болеющий:
- аутоиммунными болезнями;
- тяжелыми инфекционными заболеваниями;
- гепатитами B и C;
- туберкулезом;
- приобретенным или врожденным иммунодефицитом;
- онкологией;
- тяжелыми расстройствами психики.
Чтобы стать донором, нужно идти в больницу. Там подскажут, где располагается находящийся рядом центр регистра доноров. Специалисты расскажут, как берут клетки у донора, как происходит сама операция и какие могут быть последствия.
Процедypa забора стволовых клеток
Забор гемопоэтических клеток из костного мозга может происходить двумя методами. Один из них выбирают специалисты в соответствии с медицинскими показаниями для конкретного донора.
Способы забора стволовых клеток:
- Из тазовой кости. Для проведения процедуры предварительно берут анализ, который определяет, сможет ли человек перенести анестезию. За сутки до операции донора госпитализируют. Забор стволовых клеток происходит под общим наркозом большим шприцом в область сосредоточения костной ткани. Обычно делают сразу несколько проколов, через которые забирают до двух тысяч миллилитров жидкости, что составляет несколько процентов от всей доли костного мозга. Процедypa проходит в течение 30 минут, а период полного восстановления длится до месяца.
- Через кровь донора. За семь дней до даты процедуры забора донору назначают специальный препарат Лейкостим, который вызывает выброс в кровь стволовых клеток. После у донора берут кровь из руки, а позже отделяют стволовые клетки. Остальная кровь с отделенными стволовыми клетками возвращается через вторую руку. Такая процедypa проходит несколько часов, а восстановление занимает около четырнадцати дней.
Как происходит процедура типирования и донации стволовых клеток?
Для типирования и определения HLA-генотипа у потенциального донора берут образец крови до 10 мл [9]. Проводят лабораторные исследования и вносят полученную информацию в общероссийскую базу — Национальный регистр доноров.
Если потенциальный донор подходит больному, начинается процесс изъятия стволовых клеток. Его возможно осуществить двумя путями: шприцом из тазовой кости, или с помощью препаратов, которые способствуют выходу недифференцированных стволовых клеток в кровь. В первом случае, донора госпитализируют в больницу и под общим наркозом производят забор. В тазовой кости делают несколько маленьких разрезов, через которые специальными иглами извлекают около литра жидкого костного мозга (такой объем составляет не более 5% от общего количества и компенсируется организмом в течение двух недель).
Побочные эффекты для донора при данном способе забора могут быть следующими: болевые ощущения в тазовых костях, снижение уровня гемоглобина, тошнота, сонливость, слабость (последствия наркоза).
Во втором случае донор проходит подготовительный период (около пяти дней). В течение этого времени человеку подкожно вводится препарат (рекомбинантные факторы роста = гранулоцит-колониестимулирующий фактор = гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор) для стимуляции пролиферации и мобилизации стволовых клеток. На пятый день донору проводят процедуру афереза (получение отдельных компонентов костного мозга путем центрифугирования) длительностью 3–5 часов. Кровь забирается из вены, проходит клеточный сепаратор (установку с несколькими камерами и системой подвода/вывода жидкости и клеточной культуры, предназначенную для разделения пула на группы по размеру, удельному весу и другим характеристикам) и возвращается донору. После прохождения через аппарат, из крови выделяют небольшое количество стволовых клеток. Процедура повторяется несколько раз для отбора необходимого количества материала. Суммарно через аппарат может проходить до 15 литров крови, из которых в сепараторе остается до 200 мл (остальное отправляется обратно донору).
Побочные эффекты для донора могут быть различны: ломота в костях, связанная с активным делением клеток костного мозга; обострение аутоиммунных заболеваний (например, артрита, красной волчанки).
Риски, связанные с серьезными последствиями для организма донора в обоих случая минимален, однако при применении перфузионного катетера есть шанс возникновения кровотечения, появления абсцесса или иной местной инфекции [6]. Как правило, спустя 2–3 недели все неприятные ощущения и последствия донации проходят.
В мировой практике существует регламент, по которому донор и реципиент не должны знать друг о друге. Максимум предоставляемой информации — возраст и пол. Знакомство может произойти лишь спустя два года после трансплантации. Донорам также не сообщают: помог ли их костный мозг вылечить больного. Это не тайна, а вынужденная анонимность. Регламент соблюдается в целях предосторожности и в силу психологических и этических причин.
Лечение спинного мозга с применением костного
Центральная нервная система имеет ограниченные способности к восстановлению, на которые негативно влияют различные факторы, в том числе связанные с повреждениями спинного мозга. Нарушения нервных структур и воспалительные процессы в них могут привести к инвалидности.
Однако исследования в области восстановления нейронов ЦНС дали почву для развития регенеративных методов лечения. Одним из многообещающих направлений в исследовании является метод введения стволовых клеток костного мозга совместно с плазмой крови, обогащенной тромбоцитами. Такой метод стимулирует регенерацию нейронов, поддерживая рост аксонов. Предполагалось, что данный вид лечения, с использованием концентрата клеток костного мозга, предпочтительнее из-за низкой способности на иммунный ответ и их большой распространенности.
На базе института Cedar Stem Cell Institute (штат Огайо, США) проводились процедуры ввода PRP (плазмы крови, обогащенной тромбоцитами) совместно с BMAC (концентратом стволовых клеток костного мозга) пациентам, имеющим повреждения в спинном мозге. Целью исследования было оценить изменения в состоянии пациентов, имеющих любой тип SCI (повреждение спинного мозга), а также отследить изменения индекса инвалидности ODI (показателя инвалидности, где более высокие значения эквивалентны более высокой инвалидности: от 0% до 100%).